#NamaKota# , #TanggalGugatan#

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara Denpasar
Jl. Kapt. Cokorda  Agung Tresna No. 4 Denpasar, Bali
Di Denpasar

Perihal: Gugatan Tata Usaha Negara

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini,
#NamaBadanHukum#, bertempat kedudukaan di #AlamatBadanHukum#, badan hukum perdata yang didirikan berdasarkan hukum Indonesia berdasarkan Akta Pendirian #NomorAktaPendirian# yang dibuat oleh Notaris #NamaNotaris# tanggal #TanggalAktaPendirian#  dan telah disahkan oleh #KementerianLembaga Nomor #NomorAktaPendirian# [PerubahanAnggaranDasarTerakhir] tanggal #TanggalAktaPendirian# [PerubahanAnggaranDasarTerakhir] dalam hal ini berdasarkan Pasal  #PasalAktaPendirian# Akta Pendirian Perseroan tersebut di atas, yang berhak mewakili di dalam dan di luar pengadilan adalah #JabatanWakilBadanHukum#, yaitu : #NamaWakilBadanHukum# Kewarganegaraan #WargaNegaraWakilBadanHukum# , Tempat Tinggal #AlamatWakilBadanHukum#, Pekerjaan #JabatanWakilBadanHukum# #NamaBadanHukum#;
Dalam hal ini diwakili oleh kuasa hukumnya:
1.	#NamaKuasaPenggugat_1#
2.	#NamaKuasaPenggugat_2#
3.	#NamaKuasaPenggugat_3#
berdasarkan surat Kuasa Khusus tertanggal #TanggalSuratKuasa#  yang kesemuanya berkewarganegaraan #KewarganegaraanKuasa#, Pekerjaan Advokat / Penasihat Hukum pada Kantor  #NamaKantorKuasaHukum# beralamat di #AlamatKuasa#[Sesuai Domisili Elektronik];
Untuk selanjutnya disebut sebagai  ................................................. PENGGUGAT;

Dengan ini mengajukan gugatan terhadap:
#NamaTergugat# , di #TempatKedudukanTergugat#
Untuk selanjutnya disebut sebagai ..................................................... TERGUGAT;

I. 	OBJEK SENGKETA
Bahwa Keputusan Tata Usaha Negara yang menjadi Objek Sengketa dalam perkara ini yaitu:
#ObyekSengketa#

II. KEWENANGAN PENGADILAN TATA USAHA NEGARA
1.	Bahwa Pasal 1 Angka 9 Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2009 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986  tentang Peradilan Tata Usaha Negara menyatakan “Keputusan Tata Usaha Negara adalah suatu penetapan tertulis yang dikeluarkan oleh badan atau pejabat tata usaha negara yang berisi tindakan hukum tata usaha negara yang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku, yang bersifat konkret, individual, dan final, yang menimbulkan akibat hukum bagi seseorang atau badan hukum perdata”;
2.	Bahwa selanjutnya berdasarkan Pasal 1 angka 7 Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan menyatakan “Keputusan Administrasi Pemerintahan yang juga disebut Keputusan Tata Usaha Negara atau Keputusan Administrasi Negara yag selanjutnya disebut Keputusan adalah ketetapan tertulis yang dikeluarkan oleh Badan dan/atau Pejabat Pemerintahan dalam penyelenggaraan pemerintahan”;
3.	Bahwa Pasal 1 angka 10 Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2009 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986  tentang Peradilan Tata Usaha Negara menyatakan “Sengketa Tata Usaha Negara adalah sengketa yang timbul dalam bidang Tata Usaha Negara antara orang atau badan hukum perdata dengan badan atau Pejabat Tata Usaha Negara, baik di pusat maupun di daerah sebagai akibat dikeluarkannya keputusan Tata Usaha Negara, termasuk sengketa kepegawaian berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku”;
4.	Bahwa meskipun Pasal 1 angka 9 Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2009 menyebutkan bahwa Keputusan Tata Usaha Negara adalah sebagaimana dikemukakan dalam angka 1 di atas, namun norma Pasal 87 Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 Tentang Administrasi Pemerintahan telah memperluas pemaknaan Keputusan Tata Usaha Negara dengan ruang lingkup : (a) Penetapan tertulis yang juga mencakup tindakan faktual; (b) Keputusan Badan dan/atau Pejabat Tata Usaha Negara di lingkungan eksekutif, legislatif, yudikatif, dan penyelenggara Negara lainnya; (c) Berdasarkan ketentuan perundang-undangan dan AUPB; (d) Bersifat final dalam arti lebih luas; (e) Keputusan yang berpotensi menimbulkan akibat hukum; dan/atau; (f) Keputusan yang berlaku bagi Warga Masyarakat;
5.	Bahwa Objek Sengketa berupa #ObyekSengketa# yang diterbitkan oleh #NamaTergugat# dalam rangka penyelenggaraan pemerintahan, yang bersifat:
 a	Konkret karena #Konkret# ;
 b	Individual karena  #Individual# ;
 c	Final  karena #Final# ;
 d	Menimbulkan akibat hukum bagi Penggugat, oleh karena #AkibatHukum# ;
[apabila perlu dapat ditambahkan penjelasan mengenai objek sengketa dikaitkan dengan Pasal 87 Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014]
6.	Bahwa Pasal 47 Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986 tentang Peradilan Tata Usaha Negara menyatakan bahwa “Pengadilan bertugas dan berwenang memeriksa, memutus, dan menyelesaikan sengketa tata usaha negara”; Selanjutnya Pasal 50 Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986  menyatakan “Pengadilan Tata Usaha Negara bertugas dan berwenang memeriksa, memutus, dan menyelesaikan sengketa Tata Usaha Negara ditingkat pertama”;
7.	Bahwa berdasarkan seluruh ketentuan peraturan perundang-undangan yang diuraikan di atas, #ObyekSengketa# merupakan Keputusan Tata Usaha Negara yang memenuhi kriteria sebagai objek sengketa tata usaha negara sebagaimana termuat dalam Pasal 1 angka 9 dan 10 Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2009, serta Tergugat berkedudukan di #TempatKedudukanTergugat# yang merupakan wilayah hukum Pengadilan Tata Usaha Negara Denpasar, dengan demikian maka Pengadilan Tata Usaha Negara Denpasar berwenang memeriksa, memutus, dan menyelesaikan Sengketa Tata Usaha Negara ini;

III. KEPENTINGAN PENGGUGAT YANG DIRUGIKAN
1.	Bahwa Pasal 53 ayat (1) Undang-Undang Nomor  9  Tahun  2004 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986  tentang Peradilan Tata Usaha Negara menyatakan bahwa Orang atau badan hukum perdata yang merasa kepentingannya dirugikan oleh suatu Keputusan Tata Usaha Negara dapat mengajukan gugatan tertulis kepada pengadilan yang berwenang yang berisi tuntutan agar Keputusan Tata Usaha Negara yang disengketakan itu dinyatakan batal atau tidak sah, dengan atau tanpa disertai tuntutan ganti rugi dan/atau direhabilitasi;
2.	Bahwa #Kepentingan#;
IV. TENGGANG WAKTU PENGAJUAN GUGATAN DAN UPAYA  ADMINISTRATIF
1.	Bahwa Pasal 55 Undang-Undang RI Nomor 5 Tahun 1986 Tentang Peradilan Tata Usaha Negara, mengatur bahwa “Gugatan dapat diajukan hanya dalam tenggang waktu sembilan puluh hari terhitung sejak saat diterimanya atau diumumkannya Keputusan Badan atau Pejabat Tata Usaha Negara.” Selanjutnya, berdasarkan Pasal 5 Perma No. 6 Tahun 2018, Tenggang waktu pengajuan gugatan dihitung 90 hari sejak keputusan atas upaya administratif diterima oleh Warga Masyarakat atau diumumkan oleh badan dan/atau pejabat yang menangani penyelesaian upaya administratif.”
2.	Bahwa obyek sengketa berupa #ObyekSengketa# diterima/ diketahui Penggugat pada tanggal #TanggalDiketahuiObyekSengketa# ;
[UPAYA ADMINISTRATIF]
[diatur khusus oleh peraturan dasarnya]
Bahwa..................................
Dst....................
[tidak diatur khusus] = upaya administratifnya merujuk pada Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan
Bahwa Penggugat telah mengajukan keberatan kepada #JabatanUpayaAdministratif# sebagaimana surat Penggugat tanggal #TanggalUpayaAdministratif# 
[Dalam hal keberatan Penggugat tidak ditanggapi] Oleh karena surat keberatan Penggugat tersebut tidak pernah ditanggapi oleh #JabatanUpayaAdministratif# maka Penggugat mengajukan gugatan ke Pengadilan Tata Usaha Negara Denpasar pada tanggal #TanggalMengajukanGugatan# 
Bahwa Pasal 2 ayat (1) Perma No. 6 Tahun 2018 menyatakan “Pengadilan berwenang menerima, memeriksa, memutus dan menyelesaikan sengketa administrasi pemerintahan setelah menempuh upaya administratif.” Terhadap keputusan yang menjadi Objek Sengketa, Penggugat telah mengajukan upaya adminitratif berupa Keberatan administratif kepada #JabatanUpayaAdministratif# berdasarkan #SuratUpayaAdministratif# ;
;
3.	[Dalam hal keberatan Penggugat ditanggapi dan Penggugat tidak menerima penyelesaian hasil keberatan] Bahwa atas keberatan yang diajukan oleh Penggugat tersebut, #JabatanUpayaAdministratif# telah menangapi melalui #SuratTanggapanAdministratif# yang pada pokoknya beris #PokokTanggapanAdministratif# Selanjutnya, oleh karena Penggugat tidak menerima hasil penyelesaian keberatan tersebut, maka Penggugat juga telah mengajukan banding administratif ke #PejabatBandingAdministratif# sebagai atasan #JabatanUpayaAdministratif# sebagaimana surat Penggugat #SuratBandingAdministratif# ; [Paragraf ini dapat dihapus apabila tidak ada tanggapan dari Tergugat]

4.	Bahwa terhadap banding administratif yang diajukan oleh Penggugat dan [ditanggapi oleh #PejabatBandingAdministratif# melalui #SuratBandingAdministratif# yang pada pokoknya berisi #TanggapanBandingAdministratif# / [tidak ditanggapi atau diselesaikan dalam jangka waktu sebagaimana ditentukan oleh undang-undang], maka selanjutnya Penggugat mengajukan gugatan ke Pengadilan Tata Usaha Negara Denpasar pada tanggal #TanggalMengajukanGugatan#;  [Paragraf ini dapat dihapus apabila tidak ada tanggapan dari Tergugat]
5.	Bahwa berdasarkan uraian di atas, dengan demikian gugatan ini diajukan masih dalam batas tenggang waktu 90 (sembilan puluh) hari terhitung sejak saat diterimanya atau diumumkannya Keputusan Badan atau Pejabat Tata Usaha Negara serta masih dalam batas tenggang waktu 90 (sembilan puluh) hari terhitung sejak keputusan atas upaya administratif diterima oleh Warga Masyarakat atau diumumkan oleh badan dan/atau pejabat yang menangani penyelesaian upaya administrati , sebagaimana dimaksud dalam Pasal 55 Undang-Undang RI Nomor 5 Tahun 1986 Tentang Peradilan Tata Usaha Negara dan Pasal 5 Perma No. 6 Tahun 2018;

V. DASAR DAN ALASAN  GUGATAN
	Adapun dasar dan alasan-alasan Penggugat dalam mengajukan gugatan terhadap Objek Sengketa dalam perkara ini adalah sebagai berikut:
1.	Bahwa Ketentuan Pasal 53 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986 tentang Peradilan Tata Usaha Negara sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2004 dan Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2009 menyebutkan:
“Orang atau badan hukum perdata yang merasa kepentingannya dirugikan oleh suatu Keputusan Tata Usaha Negara dapat mengajukan gugatan tertulis kepada Pengadilan yang berwenang berisi tuntutan agar Keputusan Tata Usaha Negara yang disengketakan ini dinyatakan batal atau tidak sah, dengan atau tanpa disertai tuntutan ganti rugi dan/atau rehabilitasi”;
2.	#Posita_1#
3.	#Posita_2#
4.	#Posita_3#
5.	#Posita_4#
6.	#Posita_5#
7.	#Posita_6#
8.	#Posita_7#
9.	#Posita_8#
10.	#Posita_9#
11.	#Posita_10#
12.	Bahwa ketentuan Pasal 53 ayat 2 huruf  (a) Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986 tentang Peradilan Tata Usaha Negara sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2004 dan Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2009: “Alasan-alasan yang dapat digunakan dalam gugatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :
(a)	keputusan Tata Usaha Negara yang digugat itu bertentangan dengan   peraturan perundang-undangan yang berlaku;
#Alasan_UU#
13.	Bahwa ketentuan Pasal 53 ayat 2 huruf  (a) dan (b) Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986 tentang Peradilan Tata Usaha Negara sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2004 dan Undang-Undang Nomor 51 Tahun 2009: “Alasan-alasan yang dapat digunakan dalam gugatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :
(b) keputusan Tata Usaha Negara yang digugat itu bertentangan dengan asas-asas umum pemerintahan yang baik”;
#Alasan_AAUPB#

VI. PERMOHONAN PENUNDAAN PELAKSANAAN OBJEK SENGKETA [jika ada]
1.	Bahwa Pasal 67 ayat (2) Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1986 tentang Peradilan Tata Usaha Negara menyatakan “Penggugat dapat mengajukan permohonan agar pelaksanaan Keputusan Tata Usaha Negara itu ditunda selama pemeriksaan sengketa Tata Usaha Negara sedang berjalan, sampai ada putusan pengadilan yang memperoleh kekuatan hukum tetap.” Selanjutnya pada ayat (4) disebutkan bahwa “Permohonan penundaan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2): a. dapat dikabulkan hanya apabila terdapat keadaan yang sangat mendesak yang mengakibatkan kepentingan penggugat sangat dirugikan jika Keputusan Tata Usaha Negara yang digugat itu tetap dilaksanakan; b. tidak dapat dikabulkan apabila kepentingan umum dalam rangka pembangunan mengharuskan dilaksanakannya keputusan tersebut.”
2.	#AlasanPenundaan#
3.	Bahwa apabila pelaksanaan Objek Sengketa tersebut tidak ditunda dan kemudian hari ternyata keputusan tersebut dinyatakan batal atau tidak sah, maka akan sulit mengembalikan segala kerugian yang telah diderita oleh Penggugat;

VII. PETITUM
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, maka kami mohon kepada Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara a quo berkenan memutus sebagai berikut:
DALAM PENUNDAAN: [jika ada]
1.	Mengabulkan permohonan penundaan Penggugat;
2.	Mewajibkan Tergugat untuk menunda pelaksanaan #ObyekSengketa#  sampai adanya putusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap atau adanya penetapan lain dikemudian hari;
DALAM POKOK PERKARA : [jika tidak ada permohonan penundaan maka tidak perlu ditulis]
1.	Mengabulkan Gugatan Penggugat untuk seluruhnya;
2.	Menyatakan batal atau tidak sah #ObyekSengketa# ;
3.	Mewajibkan kepada Tergugat untuk mencabut #ObyekSengketa#;
4.	Menghukum Tergugat membayar biaya perkara;

Hormat Kami,
Kuasa Hukum Penggugat,

#NamaKuasaPenggugat_1#

#NamaKuasaPenggugat_2#	

#NamaKuasaPenggugat_3#